Υγεία

Λίπος στο συκώτι: πως γίνεται η διάγνωση και ποια είναι η θεραπεία;

Γράφει ο Ιωάννης Σ. Κοσκίνας, Ηπατολόγος , Διευθυντής Ηπατολογικού Τμήματος ΥΓΕΙΑ.

Το λίπος στο συκώτι ή ήπαρ, οφείλεται στην εναπόθεση λίπους στο ήπαρ (>5% των ηπατοκυττάρων) συνήθως στο πλαίσιο παχυσαρκίας, διαβήτη και υπερλιπιδαιμίας (μεταβολικό σύνδρομο).

Χαρακτηρίζεται ως «σιωπηλή πρόκληση» και αποτελεί σήμερα τη συχνότερη αιτία «ηπατοπάθειας» παγκοσμίως με τη συχνότητά της να αυξάνει παράλληλα με την παγκόσμια επιδημία της παχυσαρκίας. Υπολογίζεται ότι παγκοσμίως το 25% των ενηλίκων ηλικίας >20 ετών είναι παχύσαρκοι με σημαντική γεωγραφική διακύμανση.

Ενδεικτικά, η παρουσία λίπωσης (στεάτωσης) σε άτομα με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) >30 είναι >65% και σε άτομα με ΒΜΙ >40 είναι >90%. Είναι επίσης γνωστό ότι το 10% των ενηλίκων έχει σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Σε παχύσαρκους διαβητικούς στεάτωση ανευρίσκεται σχεδόν στο σύνολο (100%) των ασθενών. 

1. Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου; 

• Γενετικοί παράγοντες: γονίδια που συσχετίζονται με το μεταβολισμό και την απέκκριση των τριγλυκεριδίων από τα ηπατοκύτταρα.
• Διατροφικοί παράγοντες: κατανάλωση λιπαρών ουσιών, χαμηλή λήψη βιταμινών Α και Ε και κατανάλωση σακχαρούχων αναψυκτικών.
• Επίκτητοι παράγοντες: παρουσία διαβήτη, μεταβολικού συνδρόμου, παχυσαρκίας.
• Ο τρόπος ζωής: (έλλειψη άσκησης/ καθιστική «διαδικτυακή» ζωή).

 2. Τι κίνδυνο ενέχει η παρουσία λίπους στο ήπαρ;

Η φυσική πορεία της στεάτωσης στη πλειονότητα των ασθενών είναι χωρίς συνέπειες και εξέλιξη σε σοβαρή ηπατική νόσο, και υποστρέφεται μετά από απώλεια βάρους. Όμως σε ένα 20%-30% των ασθενών η χρόνια παρουσία λίπωσης/στεάτωσης δημιουργεί φλεγμονή στο ήπαρ (στεατο-ηπατίτιδα), λόγω κυρίως διαταραχών οξείδωσης των λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα, που συνοδεύεται από ανάπτυξη ίνωσης (ουλών) στη ήπαρ με αποτέλεσμα τη διαταραχή της αρχιτεκτονικής (κίρρωση) και λειτουργίας του και ενδεχόμενα την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ). Ο χρόνος ανάπτυξης σοβαρής ίνωσης/κίρρωσης σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα υπολογίζεται σε 10-15 χρόνια.

3. Πως γίνεται η διάγνωση της λίπωσης και της πιθανής εξέλιξης;   

α) Η διάγνωση της απλής λίπωσης τίθεται με το υπερηχογράφημα ήπατος που έχει ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα. Είναι επίσης εφικτή η ποσοτικοποίηση του λίπους στο ήπαρ με τη μαγνητική τομογραφία που δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και τη καθημερινή κλινική πράξη αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί στις κλινικές μελέτες για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στα φάρμακα.

Οι βιοχημικές εξετάσεις του ήπατος είναι δυνατόν να είναι απόλυτα φυσιολογικές συνεχώς. Αυξημένες τρανσαμινάσες (AST/ALT) παρουσιάζει το 20-40% των ατόμων με λιπώδες ήπαρ, αυξημένη γGT είναι συχνά η μόνη διαταραχή, ενώ οι υπόλοιπες βιοχημικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές. Ένα ιδιαίτερο αλλά μη ειδικό εύρημα είναι η αυξημένη φεριττίνη στο 53-62% των ατόμων που όμως δεν συσχετίζεται με εναπόθεση σιδήρου στον οργανισμό.

β) Η αξιολόγηση του σταδίου της ηπατικής νόσου (ίνωσης) γίνεται με μη επεμβατικό τρόπο (βιοψία):  

1) Με μαθηματικά μοντέλα, διαθέσιμα για χρήση στο διαδίκτυο, που χαρακτηρίζουν αξιόπιστα την απουσία ή παρουσία σημαντικής ίνωσης/κίρρωσης (NAFLD fibrosis score και FIB-4 score). Τα μαθηματικά αυτά μοντέλα χρησιμοποιούν απλές κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους.

2) Η ελαστογραφία του ήπατος είναι μία εύκολη, απλή αλλά σημαντική έξέταση για την αξιολόγηση και την εξέλιξη του σταδίου της ίνωσης. Με βάση τα αποτελέσματα της ελαστογραφίας σε kPa οι ασθενείς ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες όσον αφορά το στάδιο/βαθμό της ηπατικής ίνωσης που καθορίζει τη φυσική πορεία και εξέλιξη της ηπατικής νόσου:

α) απουσία ίνωσης (<7.5 kPa)

β) μικρού/μετρίου βαθμού ίνωση (7.5- <10 kPa)

γ) σημαντική ίνωση (>10-14 kPa)

δ) κίρρωση (>14 kPa)            

4.  Ποια είναι η θεραπεία σήμερα και οι μελλοντικοί στόχοι;

Η αλλαγή του τρόπου ζωής (μεσογειακή διατροφή) και η  καθημερινή άσκηση αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Η θεραπεία προς το παρόν εστιάζεται στους παράγοντες κινδύνου και περιλαμβάνει: 

Ι) Γενικά μέτρα

• Απώλεια βάρους (5-10% σωματικού βάρους)
• Μείωση των θερμίδων κατά 500-1000 την ημέρα
• Μείωση κατανάλωσης κορεσμένων λιπαρών και φρουκτόζης
• Μείωση κατανάλωσης αλκοόλης
• Διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες
• Κατανάλωση καφέ

Το ποσόν της απώλειας σωματικού βάρους (ΣΒ) φαίνεται να αποτελεί σημαντικό παράγοντα βελτίωσης της ηπατικής νόσου. Απώλεια 3-5% του ΣΒ μειώνει το βαθμό στεάτωσης και απώλεια 7-10% του ΣΒ μειώνει σημαντικά το βαθμό φλεγμονής και ίνωσης.

ΙΙ) Ειδικά μέτρα

Καλή ρύθμιση του σακχάρου σε ασθενείς με διαβήτη.

Χορήγηση στατινών σε ασθενείς με υπερλιπιδαιμία. Η χορήγηση των στατινών σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα ή λιπώδες ήπαρ και αυξημένες αμινοτρανσφεράσες δεν αντενδείκνυται, αντιθέτως επιβάλλεται.

Δεν χορηγούνται στατίνες μόνο όταν οι τρανσαμινάσες είναι >4 φορές τα ανώτερα φυσιολογικά όρια.

Τα τελευταία χρόνια είναι σε εξέλιξη μελέτες με πολλά φάρμακα μόνα ή σε συνδυασμό και με διαφορετκούς στόχους. H χρήση GLP-1R αγωνιστών και αναστολέων SGLT2 σε ασθενείς με ή χωρίς διαβήτη και στεάτωση/στεατοηπατίτιδα συσχετίζεται με μείωση του ΣΒ, βελτίωση της ηπατικής νόσου (φλεγμονής και ίνωσης) και μείωση του κινδύνου καρδιοαγγειακών συμβαμάτων. Τα φάρμακα αυτά πρέπει να αποτελούν κύριες θεραπευτικές επιλογές σε παχύσαρκους ασθενείς με διαβήτη και στεάτωση/στεατοηπατίτιδα.  

ΙΙΙ) Βαριατρική επέμβαση

Σε ασθενείς με ένδειξη για επέμβαση (ΒΜΙ >35 με ή χωρίς διαβήτη)  έχει εξαιρετικά αποτελέσματα,. υποστροφή της λίπωσης/στεάτωσης στο 92% των ασθενών, βελτίωση της στεατοηπατίτιδας στο 81 % και βελτίωση της ίνωσης στο 65 %.

5. Ποια πρέπει να είναι η παρακολούθηση των ασθενών;

Σε ασθενείς με στεάτωση/ στεατοηπατίτιδα η παρακολούθηση πρέπει να είναι ολιστική με τη συμμετοχή πολλών ειδικοτήτων για την παρακολούθηση και θεραπεία των αιτιολογικών παραγόντων (διαβήτης, υπερλιπιδαιμία) και των επιπλοκών ή συνοσηροτήτων (καρδιαγγειακά νοσήματα και ηπατοπάθεια).

Οι ασθενείς με κίρρωση  πρέπει να υποβάλλονται ανά 6μηνο σε υπερηχογράφημα ήπατος για την επιτήρηση και πρώιμη διάγνωση πιθανής κακοήθειας και να παρακολουθούνται τακτικά από τον ηπατολόγο για τις επιπλοκές της.

Τέλος, οι ασθενείς με ίνωση μετρίου ή σημαντικού βαθμού πρέπει να παρακολουθούνται από τον ειδικό για την αξιολόγηση  της συμμόρφωσης στις γενικές και ειδικές θεραπευτικές παρεμβάσεις, την αξιολόγηση της εξέλιξης της ηπατικής νόσου και την πιθανή ένταξη σε ειδικά θεραπευτικά πρωτόκολλα.

*Άρθρο του Ιωάννη Σ. Κοσκίνας, Ηπατολόγου, Διευθυντή Ηπατολογικού Τμήματος ΥΓΕΙΑ.